张东绅，教授，主
专家门诊时间：周一上午、周六上午。
记者：我国《慢性乙型肝炎防治指南》将慢性乙型肝炎患者分为e抗原阳性和e抗原阴性，这样的分类对我们的临床治疗方案的制定及远期疗程疗效的预测有何指导意义呢？
专家：患友口中常提到“大三阳”和“小三阳”，在临床上我们分别称为e抗原阳性乙型肝炎和e抗原阴性的乙型肝炎。
医学界之所以这样分类是因为目前国内外很多研究表明e抗原在整个慢性乙肝疾病发展过程中有举足轻重的作用，不同人群组疾病发展的转归有所不同，通俗来讲即e抗原阳性和阴性患者发展为肝硬化、肝癌及其他并发症出现的几率不同。几乎所有的研究都证实e抗原阳性人群的恶化风险偏高。所以，整个医学界一致认为以e抗原阳性和阴性分类对于乙肝的预后、转归、疗程判断及疗效评估有很重要的参考价值。
e抗原阳性人群和e抗原阴性人群在临床治疗方案的选择上有很所差异，e抗原阳性人群抗病毒治疗时应将e抗原转换和病毒抑制作为首要目标，而对于大部分e抗原阴性患者而言，病毒抑制是主要目标。
记者：请张教授结合这两类人群的特点谈一下乙肝治疗的目标和正确观念。
专家: 乙肝治疗的总体目标《指南》中有详述，这里我们主要谈一谈乙肝治疗的切实目标。《指南》中将病毒的长期抑制作为首要目标是很科学的，对于e抗原阳性患者而言，e抗原的血清学转换和病毒抑制同等重要，对于减轻肝细胞炎症，减少肝脏肝纤维化、肝硬化发生等方面这类患者需要把总体目标转化为两个临床目标，即：病毒强效抑制和e抗原的血清学转换。
对于e抗原阴性患者而言，要复杂一些，病毒长期抑制基础之上如果肝脏炎症减轻并且并且稳定，没有进展的倾向是主要目标。这些要通过更详细的临床检查来证实。
如果是第一次开展乙肝抗病毒治疗，那么我们更希望乙肝患者能够选用一些病毒抑制作用明显的药物来作为初始药物备选项。
记者：持续DNA高载量、e抗原阳性对于慢性乙型肝炎患者有什么样的危害呢？
专家：大量临床观察表明，持续e抗原阳性人群较e抗原阴性人群相比肝硬化或肝癌发生比例明显偏高，这点充分证实了e抗原转换的重要临床意义。e抗原阳性人群90%左右病变趋于活动，多数大三阳患者有朝一日会出现不同程度的并发症。针对于这类患者，在病毒抑制同时，e抗原转阴直至e抗体出现是比较理想的治疗结果。
高病毒DNA载量被学者和医生认为是肝纤维化、肝硬化的高危因素。
记者：疗效不仅体现在结果，同时也反映在治疗的疗程上，请问张教授，如何理解目前抗病毒治疗“强效、快速”的四字方针呢？
专家：强效的特点决定了治疗里程碑出现的时间，如果早期即选用强效病毒抑制的药物，能够快速地实现病毒抑制到检测不到水平的时间——疗程也就相应缩短，这样的结论也得到研究机构及专家学者的一致认同。
据一个以40岁为界的研究分析，40岁之前发生e抗原的血清学转化可以有效降低组群肝硬化、肝癌的发生几率，如果转换点出现的比较晚，延迟到40岁之后，研究表明肝硬化、肝癌发生几率明显上升。这样的实验设计对于临床医生针对不同病情人群的选择不同的治疗方案有一定的指导意义，而实际上这点也是个性化治疗的具体体现。
现有的抗病毒治疗药物分为干扰素和核苷（酸）类似物两大类，从国内外的药物临床研究分析，干扰素的病毒抑制及病毒转阴率偏低，具有“强效、快速”特点的药物主要集中在核苷（酸）类似物这一类药物中。其中替比夫定和恩替卡韦病毒抑制作用明显，是乙肝抗病毒治疗的首选药物。其中替比夫定在e抗原转化率方面较恩替卡韦突出，相比较而言其更为经济实用，深受部分专家推崇。
记者：在乙肝抗病毒治疗药物选择方面张教授有什么样的建议呢？
专家：一个理想的抗病毒治疗药物首先要满足强效、快速的药物特性。强效的特性体现在短期内迅速降低DNA载量、抑制病毒复制，快速则体现在治疗结果出现的时间，实现病毒检测不到越早越好。这样的尺度来评价，替比夫定和恩替卡韦都是理想药物。
另一个特点是要有较高的e抗原转换作用，抗病毒药物中干扰素和替比伏定的e抗原血清转换率较高。以此分析，替比夫定的优势更为明显。
第三个特点是安全性良好，替比夫定是目前国际上公认的唯一的妊娠B类药物(在动物实验未发现致畸或遗传风险)。临床医生普遍反映通过长期临床观察，替比夫定安全性比较好。
最后，还要把患者的经济条件考虑其中，各个药物的价格不一，恩替卡韦每个月需要一千多元的治疗费用，而替比夫定相对而言要节省很多开支。与其他廉价药物相比，虽然价钱略高，但从性价比分析仍然受到很多患者青睐。
记者：初始治疗药物对疗程疗效有深远影响，请张教授针对初始抗病毒治疗的时机把握和药物选择给大家简单阐述一下。
专家：首先，初始治疗很重要，时机把握主要需要结合病人病情和临床医生的经验，其中很多原则是普通患者无法掌握的，所以治疗时机建议大家去二甲或三甲综合医院咨询专科医生，避免盲目武断。
我个人在临床中针对初始治疗总结出来两个误区：
l 逐步升级
初始选择疗效略差的药物，然后阶梯式的递进，依次应用至强效、快速药物。这样的治疗方案，容易导致耐药出现，给今后的治疗带来新的问题。这样的想法和做法都是不可取的。
总的说来初始用强效快速药物治疗，其最终经济支出、性价比和治疗时间优于阶梯式递进方案。
l 价格主导
从价格较低的药物用起，逐渐用到价格较高的药物。阿德福韦在乙肝抗病毒应用已有近七年的历史，价格低廉是其显著特点，但多年临床研究表明其病毒抑制、e抗原转换作用逐渐减弱，而耐药率则有上升趋势，这几点从强效、快速的药物选择原则出发还是可以避免的。所以药物选择需要与病情结合，并非仅仅从经济条件方面考虑。
在乙肝抗病毒初始治疗当中，选择快速、强效、安全、免疫应答完全的药物就是比较理想的治疗方案。
记者：在乙肝诊治方面您有丰富的经验，在科学诊治乙肝方面张教授有什么需要告诫广大乙肝患者的吗？
专家：目前很多虚假医药广告都在媒体上大肆宣扬能够根治乙肝，可以杀灭病毒，这样的治疗绝大多数都是不切实际的，希望广大患者避免盲目听信，避免服用未经国家卫生部门批准认可的药物。
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(2008-12-08 11:49:27, 评分: 1 )
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