人体感染乙型肝炎病毒（HBV）后，病毒和人体的免疫应答在肝脏中相互作用，共同影响着乙型肝炎的病程进展和转归。其中，宿主免疫应答是阻断乙型肝炎疾病进展的最主要因素。
PD-1表达与肝脏病理的关系
PD-1/PD-L信号途径还可通过削弱过强的T细胞反应避免细胞介导的免疫病理损伤。最近，我们课题组密切跟随这一国际前沿，详细阐述了PD-1/PD-L1抑制途径在急性HBV感染中的免疫调节机制。研究发现：①在急性乙肝发病过程中，伴随着血浆ALT的一过性升高，外周HBV特异性CTL上PD-1分子的表达也一过性升高（急性期升高，恢复期下降），PD-1表达与ALT水平“形影不离”（图1A）；而在HBV急性肝衰竭发病过程中，相对于血浆ALT升高，PD-1表达却“姗姗来迟”（图1B）；但在慢乙肝患者体内，HBV特异性CTL持续高表达PD-1分子（图1C）。②急性肝发病早期，HBV特异性CTL上PD-1表达水平与血清ALT水平呈明显正相关，提示PD-1表达水平可以作为衡量肝脏炎症程度的重要标志。③急性肝炎患者肝内T细胞也表达大量的PD-1；与此同时，肝内的Kupffer细胞、内皮细胞和树突状细胞表达PD-L1。可见PD-1/PD-L信号途径广泛存在于HBV感染的肝脏，阐明肝内的PD-1/PD-L信号途径的功能意义对于将来基于PD-1/PD-L的治疗可能具有更为重要的意义。④HBV特异性T细胞上PD-1表达水平与细胞凋亡敏感性密切相关；体外阻断PD-1/PD-L1信号途径可有效降低T细胞凋亡的敏感性。这些发现提示，急性HBV感染早期PD-1表达短暂上调恰当地控制T细胞免疫反应；缺乏PD-1表达将会失去对过强的T细胞反应控制，从而诱发免疫病理损伤，促进急性肝衰竭的发生；而PD-1持续高表达则会损伤T细胞免疫功能，导致HBV慢性感染的发生。
机体的免疫应答影响慢乙肝的进展和转归
人体感染HBV后，机体免疫状态是决定乙型肝炎临床转归和疗效的关键因素。人体针对HBV 感染的免疫反应不同，决定了不同的临床类型和转归，包括急性肝炎和慢性肝炎。如果机体的细胞免疫和体液免疫应答能很好地清除病毒，急性自限性肝炎是理想的临床转归。而更多的感染者不能将体内的HBV彻底清除，导致慢性感染的发生。在慢乙肝的自然进程中，约有1%~2%的慢乙肝患者能够自发清除HBV，说明机体的免疫应答在一定条件下能有效地发挥抗病毒效应；而更多情况下，HBV持续复制与人体抗病毒免疫反应相互影响，导致慢性乙型肝炎的发生、发展。机体免疫应答和病毒复制相互作用、彼消此长，共同决定了疾病的进程，具体表现为以下三种情况：①当病毒复制能力显著高于机体的免疫清除能力时，临床上表现为病毒载量的持续上升；②当病毒复制能力与机体清除病毒的能力大致相同时，机体的病毒载量处于相对稳定的水平；③当机体对病毒的免疫清除能力显著高于病毒复制能力时，临床上表现为病毒载量持续下降。显然，在前两种情况下，病毒复制持续地诱导着机体的免疫应答，从而导致肝脏发生不同程度的炎症和肝细胞坏死，甚至发生肝纤维化等病理改变。而在第3种情况下，病毒复制被机体有效的免疫应答控制后，肝脏的炎症和坏死会得到缓解。因此，只有使机体产生了适度、有效的抗病毒免疫应答，才能真正达到临床完全控制病毒复制甚至清除病毒的目的。
机体针对HBV的免疫应答反应受到内源性干扰素的调控：体内浆细胞源性树突状细胞（pDC）是产生内源性IFN-α的主要细胞，IFN-γ则主要由活化的T细胞和NK细胞产生。IFN通过诱导抗病毒蛋白合成、间接免疫调节等非细胞损伤机制清除肝细胞中的HBV，并不破坏肝细胞，可以恢复正常肝细胞的结构与功能。但利用体外重组的IFN-γ并不能达到同样的清除HBV的目的，因此内源性和外源性IFN-γ的作用和机制是不同的，在慢乙肝患者体内它们抗病毒作用的缺失以及相关机制目前还不完全清楚。
抑制性受体PD-1调节特异性CD8＋ T细胞抗病毒应答
大量研究已经证实，HBV特异性细胞毒T淋巴细胞（CTL）是清除HBV的最主要的免疫成分；然而持续的HBV复制严重损伤了病毒特异性T细胞功能，包括增殖和分泌细胞因子IL-2，IFN-γ和TNF-α的能力。这种严重的T细胞功能损伤被称为功能耗竭（Exhaustion），其机制尚不清楚，可能与抗原提呈细胞（主要为DC）功能低下、调节性T细胞（Treg）增多以及抑制性受体的高表达有关。近期，科学家们发现CD28家族的程序性死亡受体1（Programmed cell death 1，PD-1）分子可作为这些功能耗竭的T细胞的重要标志。PD-1与其配体PD-L1或PD-L2结合，可将抑制信号传递给表达PD-1的T细胞，从而减弱T细胞增殖和分泌细胞因子的能力。病原体“狡猾”地利用了这条途径以利于自身持续感染。在LCMV慢性感染的小鼠模型和人类HIV/HBV/HCV慢性感染中，PD-1持续高表达严重损伤了病毒特异性CTL的抗病毒功能；阻断PD-1/PD-L1信号途径可明显提高损伤的病毒特异性T细胞功能，从而加强机体对病毒的控制和清除能力。在此基础上，我们的研究发现，慢乙肝患者mDC上PD-L1表达水平明显升高，并与血清ALT水平和病毒载量呈正相关；体外阻断PD-L1信号途径，不但能够使患者mDC IL-10的分泌减少，IL-12的产生增加，而且能够提高mDC刺激异源性T细胞以及自身HBV特异性T细胞产生增殖和产生细胞因子的能力。这些研究结果：慢性HBV感染过程中mDC上PD-L1高表达可将抑制信号提供给HBV特异性T细胞，并导致后者功能缺陷和病毒持续感染。这些研究表明，PD-1/PD-L介导的抑制性途径增强是导致HBV特异性T细胞抗病毒功能损伤的重要原因之一，而操纵PD-1/PD-L1抑制途径对于治疗病毒慢性感染具有重要的应用潜力和价值。
为此，美国Rafi Ahmed教授对我们的研究撰写了评论。并在此基础上提出了如下学说：当肝脏炎症反应轻微时，肝内T细胞低表达PD-1，同时肝细胞也低表达PD-L1，这样TCR信号可诱导T细胞发生正常的免疫反应；当肝脏炎症反应增加时，肝内增强的PD-1/PD-L1信号途径就会抑制并损伤T细胞反应；当肝脏炎症强烈增加时，肝内进一步增强的PD-1/PD-L1信号途径就会提高反应T细胞的凋亡敏感性，从而调节免疫反应（图2）。这样，PD-1/PD-L1结合可能通过两条途径来抑制肝内T细胞反应：一方面，通过磷酸化接头蛋白减弱TCR信号、降低T细胞功能；另一方面，干扰细胞周期、提高细胞凋亡敏感性。
总上所述，PD-1/PD-L信号途径正常工作可有效阻止高度活化的抗病毒T细胞或自身反应性T细胞介导的免疫损伤；然而该抑制作用一旦被突破，过强的T细胞反应可能会导致自身免疫性肝炎或病毒诱导的肝衰竭。因此，操纵PD-1/PD-L信号途径治疗病毒慢性感染或自身免疫性疾病时，应该密切关注阻断该信号途径引起的免疫失衡可能带来的不良后果。
慢乙肝的临床免疫治疗：
联合药物抗病毒治疗，将抗HBV治疗进行到底
目前无论是核苷（酸）类似物长期抗病毒治疗，还是固定疗程的长效干扰素治疗，都难以达到彻底清除病毒的目的。如何提高现有药物的治疗疗效、彻底清除或控制体内的HBV复制就成为临床最为关注的问题。目前研究证实，免疫治疗最有可能担当起彻底清除HBV的重任。乙肝免疫治疗有很多方式，包括DC疫苗治疗、免疫调节类细胞因子（如干扰素与胸腺肽类等）、其他增强免疫应答的药物治疗以及利用HBV的抗原肽疫苗与DNA疫苗进行免疫的治疗等。根据目前的研究结果和临床观察到的现象，我们近来提出“楼梯—斜坡“概念，认为最合理的方案可能是将药物抗病毒治疗与免疫治疗有机序贯地联合起来，才能更好地控制病毒甚至是清除ccc DNA。因此，将来的研究方向应该注重免疫治疗与药物抗病毒治疗相结合的发展方向。
